F.W. Ahnefeld - Böcker

Nearly all medical specialities treat patients whose illnesses necessitate a means of nutrition which bypasses the gastrointestinal tract. Parenteral nutrition consequent­ ly means the administration of nutrient and building materials in qualitatively utilizable form and in quantitatively adequate amount by the intravenous route. This guarantees the requirements for energy and building materials under a variety of conditions, and compensates for any losses that might occur. The basis for any parenteral nutrition is the knowledge of the biochemical processes of intermediary metabolism under physiological and pathophysiological conditions (e. g. , starvation, post-stress metabolism, hypoxia, microcirculatory disturbances, etc. ). Only taken in these contexts can nutrient and bodybuilding sub­ stances be combined, measured out, and administered in such a way as to be definitively useful to the body. Research into the biochemistry and the patho­ biochemistry of intermediary metabolism has demonstrated possibilities, by means of which we may be able to "outwit" (to some extent) disturbances in utilization of certain nutrients under defined pathologic conditions. If the body receives and transforms substrate-precursors (e. g. , sorbitol), it can maintain an adequate level of nutrient and life-support substances; this slow rate of transformation to the substrate makes allowance for the limited utilization capacity, and covers the needs of the body by roundabout means. Some of the problems can now be considered solved, but a great many are still in the very early stages of elucidation, or await basic research.

Wir haben auch für dieses Workshop ein Thema von interdisziplinärem Charakter und Interesse ausgewählt. Die einzelnen Beiträge vermitteln das für die Weiter- und Fort­ bildung notwendige oder zu ergänzende Grundlagenwissen, in der Diskussion wird der Versuch unternommen, die besonders aktuellen Probleme aus der Sicht der ver­ schiedenen am Workshop beteiligten medizinischen Fachgebiete zu beleuchten und schließlich Empfehlungen für die klinische Praxis zu geben. In diesem Workshop haben wir mit der Analyse der Risikofaktoren begonnen, die für den intra- und postoperativen Verlauf, die Auswahl einer Vor- oder Korrekturbehand­ lung, schließlich aber auch für die Auswahl des Anästhesieverfahrens und die Therapie des postoperativen Abschnittes Bedeutung haben. In weiteren geplanten Workshops werden wir uns den Risikofaktoren zuwenden, die aus Störungen der Atemfunktion und des Stoffwechsels resultieren. Der Patient wird einem immer umfangreicher werdenden Untersuchungsprogramm unterzogen, um eine differenzierte Diagnostik zu ermöglichen und damit eine klare und bessere Indikationsstellung für den Operateur zu erarbeiten. In dem Augenblick, in dem die Diagnose feststeht und kein Zweüel an der Notwendigkeit einer chirur­ gischen Intervention gegeben ist, bleiben aber selbst bei Wahleingriffen in vielen Fällen nur noch wenige Stunden, um die Risikofaktoren zu analysieren oder gar Begleitkrankheiten vorzubehandeln. Alle vorausgehenden Maßnahmen sind also bisher im wesentlichen auf das operativ anzugehende Grundleiden, nicht aber auf den Organismus ausgerichtet, der dieses Grundleiden beinhaltet und der nun einer Narkose und Operation zugeführt werden soll.

Zunehmende Luftverschmutzung infolge fortschreitender Industrialisierung, ansteigen­ der Tabakkonsum und Erhöhung des durchschnittlichen Lebensalters haben die Erkrankungen der Atmungsorgane erheblich vermehrt. Im klinischen Gesamtkrankengut ist heute mit 6-8% solcher Krankheitsfälle zu rechnen. Dabei ist vom 50. Lebensjahr an ein steiler Anstieg festzustellen. Bei Patienten über 50 Jahre findet man in 33%, bei Patienten über 60 Jahre in 53% manifeste Erkrankungen des respiratorischen Systems. Im präoperativen Status sowie intraoperativ nehmen respiratorische Störungen in der Skala der begleitenden Morbidität den zweiten Platz ein, postoperativ ftihren sie mit weitem Abstand die Liste der Komplikationen und letalen Verläufe an. Insgesamt stel­ len die Beeinträchtigungen der Lungenfunktion den relevantesten und bedrohlichsten pathophysiologischen Einzelstörfaktor ftir den operativen Patienten dar. Diese Tatbestände ließen die Veranstaltung eines Workshop begründet erscheinen. Einschlägig erfahrene Wissenschaftler und Kliniker sollten aus verschiedener Sicht ihr Spezialwissen einbringen; die Synopsis ihrer Erkenntnisse und Erfahrungen sollte eine möglichst umfassende Abklärung des Risikos respiratorischer Störungen ftir den Patienten in der Anästhesie ergeben. Zunächst war die Frage zu klären, wie das heute verfügbare breitgefacherte Unter­ suchungsprogramm der Lungenfunktion einzusetzen ist und welche Aussagekraft die Einzelkomponenten besitzen. Die synoptische Analyse sollte Aufschluß geben über den Stellenwert folgender Untersuchungsmethoden: Gezielte Anamnese und klinische Befunderhebung, die Untersuchung der "kleinen Lungenfunktion" mit ihren Meß­ ergebnissen der Vitalkapazität, des Sekundenvolumens, des Atemgrenzwertes und diverserFlußraten in verschiedenen Exspirationsphasen, die weitergehende Abklärung der statischen und dynamischen Lungenvolumina wie der Strömungswiderstände in den Atemwegen mittels des Ganzkörperplethysmographen, die Ergänzung durch die Messung der Blutgase an verschiedenen Orten des großen und kleinen Kreislaufes.

Bewußtsein läßt sich nicht einfach auf der Basis von Transducereigenschaften peripherer Rezeptoren, etwa der Retina, sowie der Transformation, Kodierung und Weiterleitung der hier generierten Impulse zu spezifischen Schaltstationen im Thalamus und in der Kortex erklären. Die Beschreibung der kortikalen Antwort auf einen optischen oder akustischen Reiz ist lediglich die Beschreibung der physiologischen Perzeption. Der entscheidende Vorgang, nämlich die Integration der verschiedenen Daten zur bewußten Wahrnehmung, ist in seinen Einzelheiten noch nicht überschaubar und bestenfalls Hypothese. Die elektronenoptische Morphologie wie auch die modemen mikroelektro­ physiologischen Techniken haben einen wichtigen Beitrag geleistet; der Schlüssel zum Verständnis dürfte aber in Prozessen der molekularen Biologie zu suchen sein, einem der interessantesten Grenzgebiete der modemen Wissenschaft bei der Erforschung der Funktion des menschlichen Geistes. Für den Kliniker ist die Störung des Phänomens Bewußtsein bei den verschiedenen Krankheiten ein faszinierender Aspekt. Ist es ein bestimmter Metabolit oder eine vulnerable anatomische Struktur, die bei allen Krankheiten für die Bewußtseinsstörung verantwortlich ist. Das ist wohl kaum anzunehmen. Bei Schädel-Him-Traumen z. B. können wichtige, anatomisch faßbare Strukturen des Bewußtseins - die Formatio reticularis - direkt oder indirekt über einen erhöhten intrakraniellen Druck betroffen sein. Daneben ist eine funktionelle Störung durch ein Himödem denkbar. Bei einer zerebralen Ischämie, etwa durch einen Herzstillstand, steht die Störung des Substrat­ angebotes an die Nervenzelle im Vordergrund.

Über das für dieses Workshop ausgewählte Thema "Therapie mit Blutkomponenten" ist in den zurückliegenden Jahren auf Kongressen und Symposien immer wieder be­ richtet und diskutiert worden, es entstand eine reichhaltige Literatur. Spezialisten unterschiedlicher Herkunft haben ihre Erkenntnisse dargestellt und Empfehlungen abgegeben. Bei einer kritischen Sichtung der Aussagen beherrschen, wie in der mo­ demen Wissenschaft immer häufiger, Schlagworte die Szene, die zu entsprechenden Polarisierungen der Auffassungen führten. Auch in diesem Bereich erscheint unter anderem die Klärung der Frage notwendig, was bei Abwägung der Kosten in Relation und Anforderungen sinnvoll und möglich und auf grund der zu den Bedürfnissen Weiterentwicklung der Medizin wünschenswert oder erforderlich ist. Verständlicher­ weise stehen für die Transfusionsmediziner andere Probleme im Vordergrund als für den Kliniker,ja selbst in diesen beiden Gruppen bewirken unterschiedliche Voraus­ setzungen, wie sie bei örtlichen und regionalen Blutspendediensten bestehen, oder auch ein unterschiedliches Krankengut Kontroversen oder zumindest andere Bewer­ tungsmaßstäbe. Ohne einen ständigen Erfahrungsaustausch und eine enge Kooperation ist die Lösung der anstehenden Probleme nicht möglich. Experten sind heute nicht nur aufgerufen, die Weiterentwicklung auf allen medizinischen Gebieten voranzutreiben, sie müssen in Zwischenbilanzen auch überprüfen, ob sich ihre Vorstellungen im klini­ schen Alltag, also an jedem Krankenhaus, realisieren lassen. Ohne eine solche kritische Bestandsaufnahme reden wir eher aneinander vorbei; die von allen gewünschte positive Entwicklung wird durch eine Verunsicherung ersetzt. Wir dürfen insbesondere nicht vergessen, daß sich unsere Aufgaben, z. B. inder operativen Medizin, in den letzten zehn Jahren weiter und wesentlich verändert haben.

In den zurückliegenden Jahren hat die intravenöse Narkose zweifellos an Bedeutung gewonnen und die Verfahren der Inhalationsanästhesie zurückgedrängt. Dieser Vorgang wurde nicht zuletzt durch Publikationen ausgelöst oder zumindest unterstützt, die nicht nur die Nebenwirkungen von Inhalationsanästhetika auf den narkotisierten Patienten selbst, sondern vor allem auch die schädlichen Auswirkungen auf das Anästhesiepersonal betrafen. Ob diese Entwicklung berechtigt war, ob sich heute nicht schon wieder eine Wende anbahnt, mag dahingestellt bleiben. Intravenös anwendbare Anästhetika spielen nicht nur eine Rolle bei der Neuroleptanalgesie oder anderen empfohlenen intravenösen Mono-bzw. Kombinationsnarkosen. Jede AHgemeinnarkose wird heute mit einem i. v. Anästhetikum eingeleitet; die dafür ver­ wendeten Medikamente haben im weiteren Sinne auch eine zunehmende Bedeutung im Bereich der Prämedikation sowie der postoperativen Schmerzbekämpfung und Sedierung, schließlich auch in der Intensivtherapie. In den zurückliegenden Jahren konnten auf diesem Gebiet umfassende neue Forschungsergebnisse gesammelt werden, die die klinische Praxis maßgeblich beeinfiußt haben. So wurden unterschiedliche Formen intravenöser Kombi­ nationsnarkosen empfohlen, die klassische Neuroleptanalgesie modifiziert, es stehen aber auch zahlreiche neue Substanzen, z. B. aus der Reihe der Benzodiazepine, zur Verfügung oder sie befinden sich in klinischer Prüfung. Insgesamt sahen wir in der Entwicklung der letzten Jahre genügend Gründe, um das Thema "Die intravenöse Narkose" für die ganze Breite der eben genannten Indikationen erneut aufzugreifen.

Notfälle erfordern immer ein rasches und effektives Handeln! Das Logbuch Notfallmedizin in seiner 3. Auflage berücksichtigt die aktuellen, geltenden Leitlinien der führenden Gesellschaften. In Form von Algorithmen stellen sie das präklinische wie das klinische Vorgehen für den Notarzteinsatz dar, u.a.: Systematisches Vorgehen am Notfallort; Versorgung und Transport des Patienten; Management bei Großschadensereignissen; Dokumentation, Scores und Qualitätsmanagement. Die einheitliche Struktur der Algorithmen erleichtert die Orientierung; exakte Literaturhinweise ermöglichen die Recherche und Wissensvertiefung. Neu in der 3. Auflage: Aktuelle ERC-Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation; Überarbeitung und Erweiterung aller Algorithmen nach aktuellen Leitlinien und Empfehlungen.

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Die Diskussion um die m|glichen Gefahren einer Fremdbluttransfusion f}hrte in den letzten Jahren zur Entwicklung verschiedener Verfahren mit dem Ziel, Fremdblut einzusparen. Im vorliegenden Band werden Indikation, Technik, ]berwachung, Grenzen und Kosten der einzelnen Verfahren dargestellt. Neben der pr{operativen Eigenblutspende, der Plasmapherese und der H{modilution sind dies intraoperativ die maschinelle Autotransfusion und das blutsparende Operieren. In enger Kooperation zwischen Transfusionsmedizin, Chirurgie und An{sthesie wurde ein Konsensuspapier erarbeitet, um Empfehlungen f}r die Klinik, aber auch f}r den Patienten geben zu k|nnen.

Herz- und kreislaufwirksame Medikamente spielen in Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin eine immer wichtigere Rolle. Indikationsstellung und Dosierung oder auch die Kombination von Medikamenten müssen sich einerseits am Stand des heutigen Wissens, andererseits aber an Art und Ausmaß von kardiovaskulären Erkrankungen und Vorerkrankungen orientieren. Das vorliegende Buch stellt das Ergebnis einer interdisziplinären Bestandsaufnahme dar, welche die pathophysiologischen und pharmakologischen Grundlagen, aber auch die heute zu empfehlenden Behandlungsstrategien für die unterschiedlichen kardiovaskulären Krankheitsbilder vermittelt.

Die Beatmungstherapie ist im Bereich der Intensivmedizin eine der am häufigsten eingesetzten Maßnahmen. Mit der Neuauflage dieses erfolgreichen Buches liegt eine aktuelle umfassende Darstellung aller Aspekte der Beatmungstherapie vor. Aus den Rezensionen: "...Besonders hervorzuheben sind die stets sehr konkreten Informationen sowie die Zusammenfassung des praktischen Vorgehens in Frage-Antwort-Form...das Buch sollte auf jeder Intensivstation zur Verfügung stehen."(Ärztliche Praxis)"...jeder für die Therapie der respiratorischen Insuffizienz Zuständige sollte sich mit diesem Buch auseinandersetzen."(Der Anästhesist)