Klinische Anästhesiologie und Intensivtherapie – serie

Wir haben auch für dieses Workshop ein Thema von interdisziplinärem Charakter und Interesse ausgewählt. Die einzelnen Beiträge vermitteln das für die Weiter- und Fort­ bildung notwendige oder zu ergänzende Grundlagenwissen, in der Diskussion wird der Versuch unternommen, die besonders aktuellen Probleme aus der Sicht der ver­ schiedenen am Workshop beteiligten medizinischen Fachgebiete zu beleuchten und schließlich Empfehlungen für die klinische Praxis zu geben. In diesem Workshop haben wir mit der Analyse der Risikofaktoren begonnen, die für den intra- und postoperativen Verlauf, die Auswahl einer Vor- oder Korrekturbehand­ lung, schließlich aber auch für die Auswahl des Anästhesieverfahrens und die Therapie des postoperativen Abschnittes Bedeutung haben. In weiteren geplanten Workshops werden wir uns den Risikofaktoren zuwenden, die aus Störungen der Atemfunktion und des Stoffwechsels resultieren. Der Patient wird einem immer umfangreicher werdenden Untersuchungsprogramm unterzogen, um eine differenzierte Diagnostik zu ermöglichen und damit eine klare und bessere Indikationsstellung für den Operateur zu erarbeiten. In dem Augenblick, in dem die Diagnose feststeht und kein Zweüel an der Notwendigkeit einer chirur­ gischen Intervention gegeben ist, bleiben aber selbst bei Wahleingriffen in vielen Fällen nur noch wenige Stunden, um die Risikofaktoren zu analysieren oder gar Begleitkrankheiten vorzubehandeln. Alle vorausgehenden Maßnahmen sind also bisher im wesentlichen auf das operativ anzugehende Grundleiden, nicht aber auf den Organismus ausgerichtet, der dieses Grundleiden beinhaltet und der nun einer Narkose und Operation zugeführt werden soll.

Zunehmende Luftverschmutzung infolge fortschreitender Industrialisierung, ansteigen­ der Tabakkonsum und Erhöhung des durchschnittlichen Lebensalters haben die Erkrankungen der Atmungsorgane erheblich vermehrt. Im klinischen Gesamtkrankengut ist heute mit 6-8% solcher Krankheitsfälle zu rechnen. Dabei ist vom 50. Lebensjahr an ein steiler Anstieg festzustellen. Bei Patienten über 50 Jahre findet man in 33%, bei Patienten über 60 Jahre in 53% manifeste Erkrankungen des respiratorischen Systems. Im präoperativen Status sowie intraoperativ nehmen respiratorische Störungen in der Skala der begleitenden Morbidität den zweiten Platz ein, postoperativ ftihren sie mit weitem Abstand die Liste der Komplikationen und letalen Verläufe an. Insgesamt stel­ len die Beeinträchtigungen der Lungenfunktion den relevantesten und bedrohlichsten pathophysiologischen Einzelstörfaktor ftir den operativen Patienten dar. Diese Tatbestände ließen die Veranstaltung eines Workshop begründet erscheinen. Einschlägig erfahrene Wissenschaftler und Kliniker sollten aus verschiedener Sicht ihr Spezialwissen einbringen; die Synopsis ihrer Erkenntnisse und Erfahrungen sollte eine möglichst umfassende Abklärung des Risikos respiratorischer Störungen ftir den Patienten in der Anästhesie ergeben. Zunächst war die Frage zu klären, wie das heute verfügbare breitgefacherte Unter­ suchungsprogramm der Lungenfunktion einzusetzen ist und welche Aussagekraft die Einzelkomponenten besitzen. Die synoptische Analyse sollte Aufschluß geben über den Stellenwert folgender Untersuchungsmethoden: Gezielte Anamnese und klinische Befunderhebung, die Untersuchung der "kleinen Lungenfunktion" mit ihren Meß­ ergebnissen der Vitalkapazität, des Sekundenvolumens, des Atemgrenzwertes und diverserFlußraten in verschiedenen Exspirationsphasen, die weitergehende Abklärung der statischen und dynamischen Lungenvolumina wie der Strömungswiderstände in den Atemwegen mittels des Ganzkörperplethysmographen, die Ergänzung durch die Messung der Blutgase an verschiedenen Orten des großen und kleinen Kreislaufes.

Bewußtsein läßt sich nicht einfach auf der Basis von Transducereigenschaften peripherer Rezeptoren, etwa der Retina, sowie der Transformation, Kodierung und Weiterleitung der hier generierten Impulse zu spezifischen Schaltstationen im Thalamus und in der Kortex erklären. Die Beschreibung der kortikalen Antwort auf einen optischen oder akustischen Reiz ist lediglich die Beschreibung der physiologischen Perzeption. Der entscheidende Vorgang, nämlich die Integration der verschiedenen Daten zur bewußten Wahrnehmung, ist in seinen Einzelheiten noch nicht überschaubar und bestenfalls Hypothese. Die elektronenoptische Morphologie wie auch die modemen mikroelektro­ physiologischen Techniken haben einen wichtigen Beitrag geleistet; der Schlüssel zum Verständnis dürfte aber in Prozessen der molekularen Biologie zu suchen sein, einem der interessantesten Grenzgebiete der modemen Wissenschaft bei der Erforschung der Funktion des menschlichen Geistes. Für den Kliniker ist die Störung des Phänomens Bewußtsein bei den verschiedenen Krankheiten ein faszinierender Aspekt. Ist es ein bestimmter Metabolit oder eine vulnerable anatomische Struktur, die bei allen Krankheiten für die Bewußtseinsstörung verantwortlich ist. Das ist wohl kaum anzunehmen. Bei Schädel-Him-Traumen z. B. können wichtige, anatomisch faßbare Strukturen des Bewußtseins - die Formatio reticularis - direkt oder indirekt über einen erhöhten intrakraniellen Druck betroffen sein. Daneben ist eine funktionelle Störung durch ein Himödem denkbar. Bei einer zerebralen Ischämie, etwa durch einen Herzstillstand, steht die Störung des Substrat­ angebotes an die Nervenzelle im Vordergrund.

Über das für dieses Workshop ausgewählte Thema "Therapie mit Blutkomponenten" ist in den zurückliegenden Jahren auf Kongressen und Symposien immer wieder be­ richtet und diskutiert worden, es entstand eine reichhaltige Literatur. Spezialisten unterschiedlicher Herkunft haben ihre Erkenntnisse dargestellt und Empfehlungen abgegeben. Bei einer kritischen Sichtung der Aussagen beherrschen, wie in der mo­ demen Wissenschaft immer häufiger, Schlagworte die Szene, die zu entsprechenden Polarisierungen der Auffassungen führten. Auch in diesem Bereich erscheint unter anderem die Klärung der Frage notwendig, was bei Abwägung der Kosten in Relation und Anforderungen sinnvoll und möglich und auf grund der zu den Bedürfnissen Weiterentwicklung der Medizin wünschenswert oder erforderlich ist. Verständlicher­ weise stehen für die Transfusionsmediziner andere Probleme im Vordergrund als für den Kliniker,ja selbst in diesen beiden Gruppen bewirken unterschiedliche Voraus­ setzungen, wie sie bei örtlichen und regionalen Blutspendediensten bestehen, oder auch ein unterschiedliches Krankengut Kontroversen oder zumindest andere Bewer­ tungsmaßstäbe. Ohne einen ständigen Erfahrungsaustausch und eine enge Kooperation ist die Lösung der anstehenden Probleme nicht möglich. Experten sind heute nicht nur aufgerufen, die Weiterentwicklung auf allen medizinischen Gebieten voranzutreiben, sie müssen in Zwischenbilanzen auch überprüfen, ob sich ihre Vorstellungen im klini­ schen Alltag, also an jedem Krankenhaus, realisieren lassen. Ohne eine solche kritische Bestandsaufnahme reden wir eher aneinander vorbei; die von allen gewünschte positive Entwicklung wird durch eine Verunsicherung ersetzt. Wir dürfen insbesondere nicht vergessen, daß sich unsere Aufgaben, z. B. inder operativen Medizin, in den letzten zehn Jahren weiter und wesentlich verändert haben.

In den zurückliegenden Jahren hat die intravenöse Narkose zweifellos an Bedeutung gewonnen und die Verfahren der Inhalationsanästhesie zurückgedrängt. Dieser Vorgang wurde nicht zuletzt durch Publikationen ausgelöst oder zumindest unterstützt, die nicht nur die Nebenwirkungen von Inhalationsanästhetika auf den narkotisierten Patienten selbst, sondern vor allem auch die schädlichen Auswirkungen auf das Anästhesiepersonal betrafen. Ob diese Entwicklung berechtigt war, ob sich heute nicht schon wieder eine Wende anbahnt, mag dahingestellt bleiben. Intravenös anwendbare Anästhetika spielen nicht nur eine Rolle bei der Neuroleptanalgesie oder anderen empfohlenen intravenösen Mono-bzw. Kombinationsnarkosen. Jede AHgemeinnarkose wird heute mit einem i. v. Anästhetikum eingeleitet; die dafür ver­ wendeten Medikamente haben im weiteren Sinne auch eine zunehmende Bedeutung im Bereich der Prämedikation sowie der postoperativen Schmerzbekämpfung und Sedierung, schließlich auch in der Intensivtherapie. In den zurückliegenden Jahren konnten auf diesem Gebiet umfassende neue Forschungsergebnisse gesammelt werden, die die klinische Praxis maßgeblich beeinfiußt haben. So wurden unterschiedliche Formen intravenöser Kombi­ nationsnarkosen empfohlen, die klassische Neuroleptanalgesie modifiziert, es stehen aber auch zahlreiche neue Substanzen, z. B. aus der Reihe der Benzodiazepine, zur Verfügung oder sie befinden sich in klinischer Prüfung. Insgesamt sahen wir in der Entwicklung der letzten Jahre genügend Gründe, um das Thema "Die intravenöse Narkose" für die ganze Breite der eben genannten Indikationen erneut aufzugreifen.

Durch Fortschritte in der Intensivtherapie haben heute auch Patienten mit schwersten Grunderkrankungen oder vital bedrohlichen Verletzungen eine deutlich verbesserte primare Uberlebenschance. Im Verlauf der haufig langfristig notwendigen Intensivtherapie kommt es bei diesen Patienten jedoch oftmals zu Funktionseinschrankungen oder Ausfallen eines oder mehrerer Organsysteme, ohne dass eine organspezifische Grunderkrankung als auslosende Ursache festzustellen ware. In dem vorliegenden Buch wird eine erste Bestandsaufnahme und Standortbestimmung zum Thema Einzelorganinsuffizienz und Multiorganversagen in der Intensivmedizin vorgenommen. Die Organinsuffizienz kann unabhangig von der Grundkrankheit auftreten, d.h. die notwendige Diagnostik und Therapie geht uber den Rahmen der fachspezifischen Betrachtung hinaus. Im Vordergrund der Diskussion stehen die Organe Niere, Leber, Lunge, Gehirn und das Herz-Kreislauf-System, wobei dem Multiorganversagen und den Auswirkungen einzelner Organinsuffizienzen auf die Infusions- und Ernahrungstherapie gezielte Aufmerksamkeit gewidmet wird.

Die Anästhesie bei operativen Eingriffen im Kopfbereich bietet eine Reihe von Besonderheiten und Schwierigkeiten. Sie reichen von der engen räumlichen Nachbarschaft des Arbeitsgebietes beider Beteiligten über das Auftreten spezieller Reflexe und Komplikationen bis hin zu Lagerungsproblemen. Dieser Band stellt die anästhesiologischen Probleme aus der Sicht aller beteiligten Fachbereiche dar - Neurochirurgie, Ophthalmologie, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde sowie Zahn-Mund- und Kieferchirurgie. In der Ophthalmochirurgie, der Kieferchirurgie und der HNO-Klinik reicht das Altersspektrum vom Kleinkind bis zum Greisenalter mit all den damit verbundenen eigenen Fragestellungen. In der Neurochirurgie sind unter anderem endokrinologische Besonderheiten und die Gefahren der Luftembolie zu beachten. Im Mittelpunkt dieses interdisziplinären Gesprächs steht der Austausch von Wünschen und Vorstellungen zwischen den operativen Spezialdisziplinen und der Anästhesie, um eine Optimierung des Einsatzes verschiedener Narkosetechniken in Bezug auf die spezifischen Operationsverfahren zu erreichen.